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🔹 ETAPA 1 – DADOS PESSOAIS

Nome completo *

CPF *

Celular *

Idade *

Gênero *

Masculino

Feminino

Outro

Estado Civil *

Grau de Instrução *

🔹 ETAPA 2 – CIÊNCIA E DECLARAÇÃO

Estou Ciente - Este questionário tem como objetivo auxiliar na avaliação da condição psicossocial do colaborador(a), conforme a Norma Regulamentadora NR-1. *

Estou Ciente - Constitui crime previsto no Art. 299 do Código Penal Brasileiro omitir ou prestar declaração falsa. *

🔹 ETAPA 3 – INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS

Nome da empresa contratante *

Função para a qual está sendo contratado *

Tempo de experiência na função *

Principais tarefas que irá exercer *

🔹 ETAPA 4 – AVALIAÇÃO EMOCIONAL

Sente dificuldade para dormir? *

Acorda várias vezes durante a noite? *

Fica irritado com facilidade? *

Sente-se ansioso ultimamente? *

Sente-se cansado ultimamente? *

Tem sentido pouco interesse pelas coisas que gosta? *

Sente-se triste ultimamente? *

🔹 ETAPA 5 – CONTEXTO FAMILIAR E SOCIAL

Algo em seu relacionamento familiar tem lhe causado preocupação? *

Sim

Não

Se sim, relate a situação (Familiar):

Algo em sua vida social (amigos, dívidas, etc.) tem causado preocupação? *

Sim

Não

Se sim, relate a situação (Social):

🔹 ETAPA 6 – PERFIL PESSOAL

Em quais situações costuma se irritar? *

O que prefere fazer nos momentos de lazer? *

O que é mais importante em sua vida? *

🔹 ETAPA 7 – SAÚDE E HÁBITOS

🔹 ETAPA 8 – SEGURANÇA DO TRABALHO

Já sofreu ou presenciou algum acidente de trabalho? *

Sim

Não

Relate o ocorrido (Se sim)

Na sua opinião, quais os principais motivos que causam um acidente de trabalho? *

Já sofreu algum tipo de assédio no ambiente de trabalho? *

Sim

Não

Sente que precisa de algum tipo de acompanhamento psicológico ou médico? (Caso tenha sofrido assédio)

Sim

Não

🔹 DECLARAÇÃO FINAL

Declaro que compreendi e respondi todas as perguntas deste questionário de forma espontânea e verdadeira. *

Conecta Laudos

QUESTIONÁRIO AVALIATIVO PSICOSSOCIAL